| 상담일자 | - | 대상자구분 | 재가대상자 / 의뢰 | 상담자 | - |
|---|---|---|---|---|---|
| 대상자성명 | - | 생년월일 | - | 연락처 | - |
| 비상연락망 | (관계: ) 성명: 연락처: | ||||
| 방문요일 | 일 월 화 수 목 금 토 | ||||
| 방문내용 | 방문 오전 방문 오후 [ ] 시 | ||||
| 요양보호사 or 생활지원사: | |||||
| 가구형태 |
1인가구(동거가족 없음) 2인 이상(동거가족 있음) |
보장구분 |
일반수급
조건부수급
특례 차상위 저소득 일반 |
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| 식생활 | 식사: 1식 2식 3식 주 식사메뉴: | ||||
| 특이사항: | |||||
| 주거환경 | 주거유형: | 보유형태: | ||||
| 작동점검: 조명 환기 상태 실내온도 적정 유지 도배 장판 이상 여부 가전/상하수도 작동 | |||||
| 위생상태: 정돈상태: | |||||
| 특이사항: | |||||
| 신체건강 | 감각기능 문제: | 신체기능: | ||||
| 인지능력: | |||||
| 질병: | |||||
| 장애여부: | 특이사항: | |||||
| 정서건강 | 수면: | 정서: | 자존감: | ||||
| 사회적관계망: (내용: ) | |||||
| 특이사항: | |||||
| 주요문제 | |||||
| 방문자 통합돌봄 종합판단 |
구분 | 신체건강 | 정서건강 | 관계망 | |
| 욕구 사정 | - | - | - | ||
| 개입 방향 | - | - | - | ||
| 돌봄서비스 필요여부 |
[ ] 사유: | ||||
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